事關(guān)醫(yī)療體制改革成敗的公立醫(yī)院改革，在經(jīng)歷了相關(guān)利益方的反復(fù)博弈和公眾的漫長期待之后，終于拉開帷幕。

　　2月23日，衛(wèi)生部公布了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（下稱《意見》）。當(dāng)天下午，制定《意見》的五部委，即衛(wèi)生部、中央編辦、國家發(fā)改委、財(cái)政部及人力資源和社會保障部（下稱人保部），召開電視電話會議，部署全國公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作。

　　《意見》中包含了大量原則性的描述，其內(nèi)容比之一年前的新醫(yī)改方案，并無太多突破。顯然，中央政府希望各地積極創(chuàng)新、嘗試。然而，行政化管理思路未能徹底打破，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)仍存頗多不確定性。

　　按照國務(wù)院的要求，各省（區(qū)、市）應(yīng)分別選擇1至2個(gè)城市或城區(qū)開展試點(diǎn)，國家選擇16個(gè)城市作為國家級試點(diǎn)，加以重點(diǎn)聯(lián)系指導(dǎo)。

　　2009年，全國共有28個(gè)?。▍^(qū)、市）的40個(gè)城市（城區(qū)）向國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組申報(bào)成為試點(diǎn)。2009年12月22日，國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組第五次會議按照兼顧東西、以地市級為主的原則，確定了其中16個(gè)國家聯(lián)系試點(diǎn)城市，包括遼寧省鞍山市、上海市、江蘇省鎮(zhèn)江市、福建省廈門市、山東省濰坊市、廣東省深圳市、黑龍江省七臺河市、安徽省蕪湖市、安徽省馬鞍山市、河南省洛陽市、湖北省鄂州市、湖南省株洲市、貴州省遵義市、云南省昆明市、陜西省寶雞市、青海省西寧市。

　　國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要求，上述16個(gè)城市應(yīng)于2010年4月底前，將各自制定的試點(diǎn)實(shí)施方案報(bào)送衛(wèi)生部和國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室備案。此外，其他省份亦應(yīng)確定省級試點(diǎn)城市，探索公立醫(yī)院改革。

　　管辦難分開

　　北京安貞醫(yī)院副院長、清華大學(xué)客座教授周生來認(rèn)為，公立醫(yī)院改革的主要方向應(yīng)該是“去行政化”。此前，正是因?yàn)檎畬⑨t(yī)院的行政化管理思路，助長了部分醫(yī)院管理者的“官架子”，遏制了公立醫(yī)院的活力，造成了公立醫(yī)院在效率和服務(wù)質(zhì)量上的不盡如人意，“看病難”正與此有關(guān)。

　　《意見》提出，探索建立以理事會等為核心的多種形式的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位，推進(jìn)職業(yè)化、專業(yè)化建設(shè)，完善院長負(fù)責(zé)制。周生來認(rèn)為，這都體現(xiàn)了公立醫(yī)院改革“去行政化”的思路。但是他也指出，上述描述仍然“羞羞答答”，不夠明確和到位。

　　一位曾看過《意見》討論稿的人士告訴記者，曾有觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)將“取消公立醫(yī)院院長行政級別”寫入《意見》，以凸顯“管辦分開”，還院長職業(yè)管理人的身份。山東濰坊曾推出過這一措施，江蘇鎮(zhèn)江最新醫(yī)改方案亦有此步驟。不過，在最終的《意見》中并無此表述。而且按照《意見》，政府在公立醫(yī)院的人員編制、醫(yī)藥價(jià)格、收入分配等方面，仍有相當(dāng)?shù)目刂屏ΑＩ鲜鋈耸空J(rèn)為，“去行政化”仍面臨不少阻力。

　　《意見》將“管辦分開”解釋為“醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管職能與醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦職能分開”，并提出要推進(jìn)醫(yī)院的屬地化管理。多位專家認(rèn)為，這一表述仍不清晰。例如，何為“監(jiān)管職能”、何為“舉辦職能”？所謂“分開”，是像衛(wèi)生部的醫(yī)政司和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司一樣，在同一政府機(jī)構(gòu)下分設(shè)不同部門來履行不同職能，還是像上海的申康醫(yī)院發(fā)展中心、成都的醫(yī)管局一樣，在衛(wèi)生行政部門之外設(shè)立公立醫(yī)院資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)？顯然，后者削弱了衛(wèi)生行政部門的既有權(quán)力。

　　對此，《意見》提出，“有條件的地區(qū)”可以設(shè)立專門機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)公立醫(yī)院的資產(chǎn)管理、財(cái)務(wù)監(jiān)管和醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人的聘任。在海南省醫(yī)院評鑒暨醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中心主任、清華大學(xué)公共管理學(xué)院衛(wèi)生與發(fā)展研究中心研究員劉庭芳看來，這比以往已有進(jìn)步。

　　民營醫(yī)院前景模糊

　　推進(jìn)多元化辦醫(yī)格局，引導(dǎo)社會資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，是公立醫(yī)院改革中不可或缺的一步，因?yàn)檫@可以促進(jìn)醫(yī)院之間的有序競爭，改善服務(wù)質(zhì)量，更可以補(bǔ)政府投入之不足?！兑庖姟芬蔡岢觯涸趨^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃中，“要給非公立醫(yī)院留出足夠空間”；非公立醫(yī)院與公立醫(yī)院“享有同等待遇”；各地可按照規(guī)劃，把部分公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制為非公立醫(yī)院。

　　但在周生來看來，實(shí)際操作中留給民營醫(yī)院的空間并不大，既然《意見》一開頭就明確了要“堅(jiān)持公立醫(yī)院的主導(dǎo)地位”，民營醫(yī)院恐怕難以真正跟公立醫(yī)院一視同仁。北京大學(xué)中國醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究中心主任劉國恩亦表示，對于何種醫(yī)院可以引入社會資本，《意見》表述得并不清楚。

　　劉庭芳認(rèn)為，只有增加非公立醫(yī)院的比例，使之上規(guī)模，才能帶來不同所有制醫(yī)院之間的良性競爭。然而在現(xiàn)實(shí)中，政府舉辦醫(yī)院的總資產(chǎn)、診療人數(shù)均占到全國醫(yī)院的80％以上。他遺憾地表示，“雖然地方政府一直在做衛(wèi)生規(guī)劃”，但規(guī)劃卻未必能做到合理。

　　補(bǔ)償機(jī)制懸系地方政府

　　對決策者而言，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的“去行政化”、管辦分開，涉及政府部門的利益得失，而且難以在短期內(nèi)拿出“看得見、摸得著”的成績。也因此，“取消藥品加成”這一直觀的措施，就成了公立醫(yī)院改革的熱點(diǎn)。

　　根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，平均每家地級市屬的衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院，2008年藥品收入為6435.4萬元，占其年收入的42.1％。如果扣除藥品費(fèi)，藥品獲利992萬元；即使再扣除因此發(fā)生的工資等成本，仍有373萬元的利潤。平均每家中央屬衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院的藥品利潤更達(dá)數(shù)千萬元。

　　正是為了獲得這部分加成利潤，缺少政府直接補(bǔ)助的公立醫(yī)院向患者出售了大量高價(jià)藥物，被詬病為“看病貴”之源。根據(jù)衛(wèi)生部2月22日公布的《2009年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況簡報(bào)》，衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院的住院患者人均藥費(fèi)2541元，占住院醫(yī)藥費(fèi)的44％，而且這一比例還在上升之中。

　　《意見》提出，對公立醫(yī)院因取消藥品加成而減少的合理收入，采取增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等措施，通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償。服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助由各地根據(jù)醫(yī)院功能定位、醫(yī)療保障基金承受能力、本地財(cái)政能力、城鄉(xiāng)居民收入水平和對價(jià)格調(diào)整的承受能力等因素合理確定。

　　雖然方案明確提出“醫(yī)療保障基金支付”的補(bǔ)償方式，但由于財(cái)政投入能力的約束、公立醫(yī)院“價(jià)廉”的定位，其可行性曾受到不少醫(yī)院管理者的質(zhì)疑。北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕認(rèn)為，該制度如何實(shí)施，細(xì)節(jié)并不明晰，能否實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，仍留有疑問。

　　官方文件此前一直強(qiáng)調(diào)用“服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助”來補(bǔ)償公立醫(yī)院。但由于提供“價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”被政府看做體現(xiàn)公益性的關(guān)鍵，北京復(fù)興醫(yī)院院長席修明認(rèn)為，大幅度提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的可能性并不大。

　　醫(yī)院院長們普遍將改革的希望寄托于政府補(bǔ)貼。根據(jù)方案表述，補(bǔ)貼的主動權(quán)在于地方政府。在很多地方衛(wèi)生官員看來，實(shí)行基層基本藥物零差價(jià)，已經(jīng)讓財(cái)政捉襟見肘，更難有余力補(bǔ)助公立醫(yī)院。據(jù)記者了解，一些地方政府態(tài)度并不十分積極。顧昕認(rèn)為，即使試點(diǎn)城市政府愿意提供足夠的財(cái)政補(bǔ)助來推動改革，其能否向全國上萬家公立醫(yī)院推廣，仍是一個(gè)未知數(shù)。(搜狐健康)