根據《醫療糾紛預防和處理條例》（國務院令第701號）、《醫療技術臨床應用管理辦法》（國家衛生健康委令第1號）等法規、規章和規范性文件的規定，上海衛健委組織制定了《上海市<醫療技術臨床應用管理辦法>實施細則》，經2024年7月26日市衛生健康委第66次委務會審議通過。

第一章 總則

第一條 為加強本市醫療技術臨床應用管理，保障醫療質量和醫療安全，根據《醫療糾紛預防和處理條例》（國務院令第701號）、《醫療技術臨床應用管理辦法》（國家衛生健康委令第1號）等有關規定，制定本實施細則。

第二條 本實施細則所稱醫療技術，是指醫療機構及其醫務人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康而采取的醫學專業手段和措施。

本實施細則所稱的醫療技術臨床應用，是指將經過臨床研究論證且安全性、有效性確切的醫療技術應用于臨床，用以診斷或者治療疾病的過程。

第三條 本實施細則適用于本市行政區域內各級各類醫療機構和醫務人員開展醫療技術臨床應用。

第四條 本市醫療技術臨床應用應當遵循科學、安全、規范、有效、經濟、符合倫理的原則。

安全性、有效性不確切的醫療技術，醫療機構不得開展臨床應用。

第五條 本市建立醫療技術臨床應用負面清單管理制度，對未納入禁止類技術和限制類技術目錄的醫療技術，由決定使用該類技術的醫療機構自我管理。

第六條 本市醫療機構對本機構醫療技術臨床應用和管理承擔主體責任。醫療機構開展醫療技術服務應當與其技術能力相適應。

醫療機構主要負責人是本機構醫療技術臨床應用管理的第一責任人。

第七條 市衛生健康部門（含市中醫藥管理局，下同）負責全市醫療技術臨床應用監督管理工作。

各區衛生健康部門負責本轄區內醫療技術臨床應用監督管理工作。

各辦醫主體應當督促醫療機構加強醫療技術臨床應用管理。

第二章  醫療技術負面清單管理

第八條 本市各級各類醫療機構禁止臨床應用安全性、有效性不確切的醫療技術、存在重大倫理問題的醫療技術、已經被臨床淘汰的醫療技術以及未經臨床研究論證的醫療新技術。

第九條 本市對安全性、有效性確切但存在以下情形之一的醫療技術（以下簡稱限制類技術）進行嚴格管理：

（一）技術難度大、風險高，對醫療機構的服務能力、人員水平有較高專業要求，需要設置限定條件的；

（二）需要消耗稀缺資源的；

（三）涉及重大倫理風險的；

（四）存在不合理臨床應用，需要重點管理的。

第十條 本市執行國家限制類技術目錄及其臨床應用管理規范。

市衛生健康部門結合本市實際情況，組織制定發布本市限制類技術目錄及其臨床應用管理規范，并報國家衛生健康委備案。

第十一條 本市建立醫療技術臨床應用負面清單動態管理機制，根據本市實際情況，對本市限制類技術目錄進行動態評估和調整，同時制定（修訂）發布相關技術臨床應用管理規范。

第十二條 未納入禁止類技術和限制類技術目錄的醫療技術，醫療機構可以根據自身功能、任務、技術能力等自行決定開展臨床應用，并應當對開展的醫療技術臨床應用實施嚴格管理。

第三章  限制類技術備案管理

第十三條 對本市醫療機構開展國家和上海限制類技術目錄在列的醫療技術實施備案管理。

第十四條 本市醫療機構擬開展限制類技術臨床應用的，應根據相關醫療技術臨床應用管理規范進行自我評估，符合條件的可以開展臨床應用，并于開展首例臨床應用之日起15個工作日內，向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生健康部門備案并提交備案材料。醫療機構備案材料應包括以下內容：

（一）開展臨床應用的限制類技術名稱和所具備的條件及有關評估材料；

（二）本機構醫療技術臨床應用管理委員會和倫理委員會論證材料；

（三）技術負責人（限于在本機構注冊的執業醫師）資質證明材料。

醫療機構應當對備案材料的真實性負責。

第十五條 國家和本市限制類技術備案實施“一網通辦”。醫療機構可以登錄“中國上?！钡摹耙痪W通辦”網站進行備案。

第十六條 本市各級衛生健康部門收到備案材料后，對材料齊全且符合備案要求的當場予以備案，并及時在該醫療機構的《醫療機構執業許可證》副本備注欄予以注明。區衛生健康部門應當及時將備案情況報送到市衛生健康部門。

第四章  醫療技術臨床應用信息報送管理

第十七條 本市建立醫療技術臨床應用信息化管理平臺，并與全國醫療技術臨床應用信息化管理平臺實現互聯互通，信息共享。

第十八條 本市開展國家和上海限制類技術臨床應用的醫療機構應當按照“開展一例，上報一例”的原則，及時、準確、完整地逐例報送限制類技術開展情況數據信息，于每季度第1周按要求向本市醫療技術臨床應用信息化管理平臺逐例報送上季度相關數據信息。

第十九條 本市各級衛生健康部門、各辦醫主體要對醫療機構限制類技術開展情況以及數據信息報送情況進行定期或不定期核查，及時糾正漏報、瞞報、報送虛假信息等行為。

第五章  醫療機構醫療技術臨床應用管理

第二十條 本市各級各類醫療機構要完善本機構醫療技術臨床應用管理組織架構。

本市二級以上醫院、婦幼保健院及?？萍膊》乐螜C構要設立醫療技術臨床應用管理的專門組織，由醫務、質量管理、藥學、護理、院感、設備等部門負責人和具有高級技術職務任職資格的臨床、管理、倫理等相關專業人員組成。該專門組織的負責人由醫療機構主要負責人擔任，日常管理工作由醫務部門負責，主要職責是：

（一）根據醫療技術臨床應用管理相關的法律、法規、規章，制定本機構醫療技術臨床應用管理制度并組織實施；

（二）審定本機構醫療技術臨床應用管理目錄和手術分級管理目錄并及時調整；

（三）對首次應用于本機構的醫療技術組織論證，對本機構已經臨床應用的醫療技術定期開展評估；

（四）定期檢查本機構醫療技術臨床應用管理各項制度執行情況，并提出改進措施和要求。

其他醫療機構應當設立醫療技術臨床應用管理工作小組，并指定專（兼）職人員負責本機構醫療技術臨床應用管理工作。

第二十一條 醫療機構應當建立本機構醫療技術臨床應用管理制度，包括目錄管理、手術分級、醫師授權、質量控制、檔案管理、動態評估等制度，保障醫療技術臨床應用質量和安全。

第二十二條 醫療機構開展醫療技術臨床應用應當具有符合要求的診療科目、專業技術人員、相應的設備、設施和質量控制體系，并遵守相關技術臨床應用管理規范。

第二十三條 醫療機構應當制定本機構醫療技術臨床應用管理目錄并及時調整，對目錄內的手術進行分級管理。手術管理按照國家關于手術分級管理的有關規定執行。

第二十四條 醫療機構應當依法準予醫務人員實施與其專業能力相適應的醫療技術，并為醫務人員建立醫療技術臨床應用管理檔案，納入個人專業技術檔案管理。建立醫師手術授權與動態管理制度，根據醫師的專業能力和培訓情況，授予或者取消相應的手術級別和具體手術權限。

第二十五條 醫療機構應當建立醫療技術臨床應用論證制度，做好新技術、新項目管理工作。對已證明安全有效、但屬本機構首次應用的醫療技術，應當組織論證，重點論證本機構技術能力和安全保障能力，通過論證的方可開展醫療技術臨床應用。

第二十六條 醫療機構應當針對本機構臨床應用的醫療技術，特別是限制類技術項目建立定期評估制度，重點評估技術的質量安全和技術保證能力。對存在嚴重質量安全問題或不再符合有關技術管理要求的，要立即停止。對其他臨床應用的醫療技術，也要不定期評估，并根據評估結果及時調整本機構醫療技術臨床應用管理目錄和有關管理要求。

第二十七條 醫療機構開展的限制類技術目錄、手術分級管理目錄和限制類技術臨床應用情況應當納入本機構院務公開范疇，主動向社會公開，接受社會監督。

第二十八條 醫療機構在醫療技術臨床應用過程中出現下列情形之一的，應當立即停止該項醫療技術的臨床應用：

（一）該項醫療技術被國家衛生健康委列入“禁止類技術”；

（二）從事該醫療技術的主要專業技術人員或者關鍵設備、設施及其他輔助條件發生變化，不能滿足相關技術臨床應用管理規范要求，或影響臨床應用效果；

（三）該項醫療技術在本機構應用過程中出現重大醫療質量、醫療安全或者倫理問題，或者發生與技術相關的嚴重不良后果；

（四）發現該項醫療技術臨床應用效果不確切，或者存在重大質量、安全或者倫理缺陷。

醫療機構出現第一款第二項、第三項情形，屬于限制類技術的，應當立即將有關情況向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生健康部門報告，衛生健康部門應及時取消醫療機構相應醫療技術臨床應用備案。

醫療機構出現第一款第四項情形的，應當立即將有關情況向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生健康部門及市衛生健康部門報告。市衛生健康部門組織對該項醫療技術臨床應用情況進行核查。確屬醫療技術本身存在問題的，暫停該項醫療技術在本市的臨床應用，并向國家衛生健康委報告，由國家衛生健康委組織專家評估后，決定需要采取的進一步管理措施。

第六章  醫療技術培訓管理

第二十九條 擬開展國家和本市限制類技術的醫師應當按照相關技術臨床應用管理規范要求接受規范化培訓。

第三十條 對限制類技術臨床應用規范化培訓基地實施備案管理。醫療機構擬承擔限制類技術臨床應用規范化培訓工作的，應當達到國家和本市衛生健康部門規定的條件，制定培訓方案并向社會公開。

第三十一條 醫療機構應當為醫務人員參加醫療技術臨床應用規范化培訓創造條件，加強醫療技術臨床應用管理人才隊伍的建設和培養。對國家和本市衛生健康部門作出統一培訓要求以外的醫療技術，醫療機構應當自行進行規范化培訓。

第三十二條 市衛生健康部門委托市臨床檢驗中心、市醫學會和市口腔醫學會（以下簡稱“第三方機構”）組織制定本市限制類技術的培訓標準，對培訓基地管理和參加培訓醫師（以下簡稱“參培醫師”）的培訓和考核提出統一要求，并向社會公布。

第三十三條 醫療機構擬承擔限制類技術臨床應用規范化培訓工作的，應當于首次發布招生公告之日起3個工作日內向市衛生健康部門備案。備案材料應當包括：

（一）開展相關限制類技術臨床應用的備案證明材料；

（二）開展相關限制類技術培訓工作所具備的軟、硬件條件的自我評估材料；

（三）近3年開展相關限制類技術臨床應用的醫療質量和醫療安全情況；

（四）培訓方案、培訓師資、課程設置、考核方案等材料。

第三十四條 培訓基地應當建立健全規章制度及流程，明確崗位職責和管理要求，加強對培訓導師的管理。嚴格按照國家和本市的培訓大綱和考核要求制定培訓方案和計劃，建立參培醫師培訓檔案，確保培訓質量和效果。

第三十五條 申請參加培訓的醫師應當符合相關醫療技術臨床應用管理規范要求。培訓基地應當按照公開公平、擇優錄取、雙向選擇的原則決定是否接收參培醫師。

第三十六條 參培醫師完成培訓后應當接受考核。考核包括過程考核和結業考核?？己擞墒行l生健康部門委托的第三方機構組織實施。

第三十七條 市衛生健康部門加強對限制類技術臨床應用規范化培訓基地的考核和評估，對不符合相關規定的，按照《醫療技術臨床應用管理辦法》第四十二條進行處理。

第七章  事中事后監督管理

第三十八條 本市各級衛生健康部門應當及時將醫療機構備案（或取消備案）信息向社會公布，接受社會監督。

第三十九條 本市各級衛生健康部門應當完善相應的質量控制組織，加強對開展國家和本市限制類技術醫療機構的醫療質量控制和動態管理工作。

市醫療質量控制管理事務中心要依托各專業質控中心加強醫療技術臨床應用質量控制管理和日常監測，實現國家和本市限制類技術全覆蓋及所有開展限制類技術的醫療機構全覆蓋。

各專業質控中心應當充分利用醫療技術臨床應用信息化管理平臺，定期或不定期組織對轄區內醫療機構限制類技術開展情況數據信息進行整理和分析，開展質量評估工作并及時向醫療機構、衛生健康部門反饋。涉及中醫醫療機構的，應當同時向中醫藥管理部門進行反饋。

第四十條 各級衛生健康部門應當加大對轄區內醫療機構醫療技術臨床應用的監管力度。對違反相關規定的醫療機構及其醫務人員，衛生健康部門按照《醫療糾紛預防和處理條例》第四十六條和《醫療技術臨床應用管理辦法》第四十一條、四十三條、四十四條、四十五條的有關規定進行處理。

本市醫療機構醫療技術臨床應用情況納入本市醫療機構信用信息管理。

第八章  附則

第四十一條 本市醫療機構擬開展本市首次開展的新技術，在開展首例臨床應用前，應當完成臨床研究論證并向相關的第三方機構申請進行技術安全性、有效性評估和倫理審查。根據評估審查結果，按照本實施細則第二章、第三章的有關規定開展新技術臨床應用。

第三方機構評估確認需納入本市限制類技術目錄的新技術，應當及時組織專家制定該技術臨床應用管理規范（或備案條件）并報送市衛生健康部門。

第四十二條 本實施細則自2024年8月15日起施行，有效期至2029年8月14日止。

轉載自-上海衛健委官網