為進一步提升社區衛生健康管理能力，根據《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》《關于印發居民電子健康檔案首頁基本內容（試行）的通知》《上海市衛生健康發展“十四五”規劃》《進一步提升上海市社區衛生服務能力的實施方案》《健康上海行動（2019-2030年）》《關于推進上海市家庭醫生簽約服務高質量發展的實施意見》等文件精神，現就推進上海市社區衛生服務中心健康管理中心（以下簡稱社區健康管理中心）建設工作通知如下。

一、工作目標

    整合社區健康服務資源，面向社區居民，以居民電子健康檔案應用為載體，堅持中西醫并重，提供建檔、篩查、診療和科普干預等全過程、連續性健康管理服務，助力分級診療體系，推動社區健康管理向規范化、同質化、高質量方向發展。推動健康評估報告向居民反饋，倡導健康生活方式，引導居民建立“健康第一責任人”理念，促進健康素養水平持續提升。2024年，全面啟動社區健康管理中心建設，“十四五”末實現全市社區健康管理中心基本功能全覆蓋。

二、工作內容

（一）完善健康管理平臺設置

    社區健康管理中心應設有相對獨立、分區合理的物理空間，實現健康檢測、健康評估、健康指導和干預等功能，在場地環境、服務流程、軟硬件配套、操作流程、結果記錄、信息共享等環節開展標準化建設。現階段，推進包括家庭醫生簽約服務中心、預防接種門診、慢性病健康管理支持中心、視覺健康智能管理中心、標準化口腔診室、中醫館、智慧健康驛站、樓宇（園區）健康服務點等標準場景建設。鼓勵探索引入第三方健康管理機構參與，營造社區健康管理服務多元化格局。

    社區健康管理中心應設有“互聯網+”社區健康管理平臺。引導居民通過使用智能穿戴設備，中醫健康辨識設備，參與個人或家庭健康數據填報，開展健康風險因素自我篩查、體質分析和健康管理；引導社區衛生服務中心精準對接居民，提供醫療服務信息，延伸基本診療、健康管理和康復護理，推送健康評估報告，開展健康指導。

（二）實施全程健康管理

1.規范建檔。社區健康管理中心應按照電子健康檔案服務規范為本區域常住居民建立電子健康檔案，電子健康檔案首頁內容應符合國家衛生健康委《居民電子健康檔案首頁基本內容（試行）》相關要求。強化電子健康檔案規范建設與務實應用，建立“以人為中心”的信息采集、傳輸和整合機制，基于標準統一、分級管理、自動采集、跨域互聯的技術要求，實現電子健康檔案中個人健康標識、個人基本健康信息、衛生健康服務活動記錄等信息在跨機構、跨區域的動態更新。推動居民電子健康檔案信息安全有序向本人開放，在市、區兩級平臺實現唯一、可溯。社區健康管理中心居民電子健康檔案應用水平等級不低于4級，建檔率不低于75%，動態更新率不低于80%。

2.評估篩查。社區健康管理中心應按照國家標準和上海市工作指南，對居民實施健康危害因素綜合風險評估，識別高危人群。圍繞高血壓、糖尿病、慢阻肺和癌癥等慢性病管理、孕產婦保健、兒童健康和早期發展、精神心理以及口腔病、眼病、腦卒中、認知障礙等重點疾病，開展高危人群及并發癥等篩查。鼓勵各區針對老年人等重點人群和高危人群，開展肺結核、艾滋病等慢性傳染病篩查，規范居民個人健康關鍵指標采集，為居民提供智慧化、標準化、便捷化的健康篩查，通過中醫智能化設備開展重點人群體質辨識和高危人群辨證分型，實施健康危害因素綜合風險評估。社區健康管理中心應做好業務統籌，通過綜合體檢、整合式篩查等手段，對重點疾病開展篩查，實施分層分類健康管理。評估篩查數據應精準支持社區開展健康管理服務，并自動上傳至各級大數據平臺。

3.診療干預。社區健康管理中心應組建以全科醫生、公共衛生醫生、健康管理師、護士、志愿者等人員構成的服務團隊，提供規范管理、診療干預、康復護理和隨訪管理等服務。推動社區基本病種清單應用，為居民實施常見病診療、并發癥控制、精準分診與轉診，提供門診、住院和居家上門相結合的連續性診療服務，探索全科預約診療和健康管理門診相結合的模式。強化區域性醫療中心及醫聯體上級醫院對社區健康管理中心的技術支持與服務銜接，做實社區優先預約上級醫院門診號源，提高社區健康管理能力和同質化水平，促進分級診療。加強定期隨訪管理，全面連續跟蹤社區重點人群和高危人群健康狀況變化，適時調整健康管理計劃。

4.健康科普。推進社區健康環境建設，實施社區健康科普項目，促進居民獲得健康生活方式的知識與技能。探索建立重點人群動態健康指導機制，通過電話、短信、網絡、電視等渠道，利用優質健康科普資源，結合疾病發生的環境、氣候、飲食、生活習慣等因素，在診前、診中、診后為重點人群推送針對性預防保健、中醫藥健康管理處方、運動處方、康復護理與自我管理指導等科普信息，促進社區精準科普。結合傳染病季節性流行特征，做好社區居民健康生活方式和個人防護知識的宣傳教育。引導社區健康管理團隊參與居民健康管理小組活動，推進健康自我管理活動多元化、規范化發展。

（三）強化人群分類管理

1.全人群健康管理。社區健康管理中心應向轄區內常住居民提供基本醫療和公共衛生服務，建立居民電子健康檔案，開展健康宣教，倡導合理膳食、控制體重、適量運動、限鹽、控煙、限酒、心理平衡、維護口腔健康和視覺健康、接種適宜疫苗、中醫藥預防保健等健康生活方式，提高居民健康素養及自我健康管理能力。

2.簽約居民健康管理。鼓勵居民簽約家庭醫生，由家庭醫生團隊為居民實施全面、連續、綜合健康管理服務。家庭醫生團隊應按簽約服務規范，開展評估篩查、健康體檢、基本診療、定期隨訪等服務，主動聯系簽約居民。家庭醫生團隊應以居民電子健康檔案數據為基礎，按年度對簽約居民開展健康評估，健康評估報告每年向居民反饋，促進居民了解個人和家庭成員健康狀況。

3.重點人群健康管理。持續提高老年人、慢性病患者、嬰幼兒、孕產婦、殘疾人等重點人群簽約覆蓋。家庭醫生團隊應加強隨訪管理，圍繞重點人群年度健康評估報告中相關健康問題，堅持中西醫并重，做好健康指導，實施分層分類管理。

（1）65歲及以上老年人健康管理。加強老年人健康管理，協同居（村）委會公共衛生委員會、小區物業、業委會等，加大宣傳力度，提高老年人對老年人健康體檢的知曉率。在國家基本健康體檢項目基礎上，鼓勵各區因地制宜增加腫瘤標志物、CT等體檢項目；對養老機構內簽約家庭醫生的住養老人，鼓勵實施每年1次上門約定項目體檢，提高老年人健康服務獲得感。經居民知情同意，鼓勵利用居民電子健康檔案，整合老年人在其他醫療機構的體檢結果、診療信息形成健康評估報告，并向居民反饋。老年人健康管理率應不低于70%，中醫藥健康管理率應不低于75%。

（2）慢病人群健康管理。社區健康管理中心應在公共衛生專業機構指導下，運用標準化血壓、血糖、身高體重、肺功能、大便隱血等指標采集技術，整合服務流程，為慢性病人群開展綜合風險評估、疾病篩查、中西醫相結合的診療干預和隨訪等健康管理服務，促進慢性病防、治、管融合發展。提高慢性病患者規范管理率、并發癥控制率及對自我健康指標的知曉率，將簽約居民慢性病并發癥發生率、住院率研究納入簽約服務考核，高血壓規范管理率不低于64%，糖尿病規范管理率不低于64%。

（3）兒童和孕產婦健康管理。加強兒童早期發展服務，鼓勵建設社區兒童早期發展基地，強化嬰幼兒養育照護指導。為0-6歲兒童提供體格檢查、生長發育和心理行為發育評估、孤獨癥篩查、營養喂養、超重和肥胖的預防、眼及口腔保健、脊柱側彎等健康指導，強化0-3歲兒童中醫藥健康指導和養育照護，中醫藥健康管理率不低于85%。新生兒訪視率不低于90%，0-6歲兒童保健管理率不低于95%，0-6歲兒童眼保健和視力檢查覆蓋率不低于98%。根據《上海市孕產婦保健工作規范》開展孕產婦健康管理，提供早孕建冊、隨訪、產后家庭訪視等服務，早孕建冊率不低于90%，產后訪視率不低于90%。積極發揮中醫藥特色和優勢，指導孕產婦開展中醫藥自我保健。

（4）其他重點人群健康管理。按規范實施嚴重精神障礙患者、結核病患者、艾滋病病毒感染者和患者的健康管理，開展隨訪監測、服藥評價、社區康復等服務。嚴重精神障礙患者社區康復服務覆蓋不低于70%，嚴重精神障礙患者規范管理率不低于98%，肺結核患者規范管理率、肺結核規則服藥率不低于90%，社區艾滋病感染者和病人隨訪管理率不低于90%。充分發揮中醫特色，對相關重點人群開展中醫康復和中醫情志干預服務。

（四）實施健康效果評價

    建立社區健康管理效果評價機制。社區健康管理中心應實施每季度不少于1次的內部評價，重點關注服務成效、運行效率、成本效益、居民滿意度等運行數據，及時調整和優化健康管理策略。各區衛生健康委應每年組織涵蓋資金投入、機構運行、居民健康指標改善等方面的社區衛生綜合評價，提高服務可及性、適應性。市級層面依托社區衛生綜合管理平臺、家庭醫生簽約服務質控系統、各公共衛生專業平臺，監測全市社區健康管理服務覆蓋、人群分類管理效果等情況。評價結果與公共衛生服務項目補助、家庭醫生簽約服務質控相銜接，促進服務效能整體提升。

（五）推動數智賦能建設

1.推進社區衛生服務數字底座建設。社區健康管理中心應與上級醫療機構電子病歷、電子健康檔案等實現互通共享，促進電子處方流轉和信息調閱。依托全民健康信息平臺加快實現全市醫療衛生機構電子病歷及婦幼保健、免疫規劃、慢病管理、老年健康等重點公共衛生業務系統與居民電子健康檔案的信息動態歸集和共享，有效提高電子健康檔案數據質量和服務效果。推動社區健康管理與社區衛生綜合管理平臺、家庭醫生簽約服務質控系統信息共享、相互聯動，促進治理提質增效。強化信息安全，社區衛生服務中心相關信息系統應按標準達到三級等級保護要求。

2.拓展社區衛生服務數字化應用場景。運用社區智能健康管理工具，實現工作提醒、輔助決策、家醫助理，以及健康篩查、評估、隨訪和指導等功能。推動區域遠程醫療中心建設，鏈接社區衛生服務中心，向社區居民提供遠程會診、預約轉診、互聯網復診、遠程檢查等服務，提升社區衛生服務能力。

三、組織管理

1.市衛生健康委負責統籌指導全市社區健康管理中心建設。市健康促進中心負責業務數據監測與評價、健康科普資源庫建設與資源推送。各公共衛生專業機構依據工作職責，推進各業務場景在社區層面應用、監測和評價。市衛生健康信息部門負責指導居民健康相關信息聯通與推送。

2.各區衛生健康委應統籌規劃，組織實施社區健康管理中心建設，為標準化的場地環境、服務流程、軟硬件配套、信息共享等工作提供經費保障與政策支持，并組織開展區內健康管理效果評價。社區衛生服務中心應按要求，結合實際，落實社區健康管理中心的場地設施，實施業務統籌管理，細化操作流程，推動社區健康管理功能的實景化。

3.組織申報評價。社區衛生服務中心對照建設標準，開展健康管理中心建設情況自評。各區衛生健康委對自評達標的社區衛生服務中心組織開展區內評價，并在此基礎上，提交市級評價申請。每年市級評價安排另行通知。