就控費的具體辦法而言，根本手段是要推進(jìn)醫(yī)保支付方式的改革。
          同時，醫(yī)保的智能審核也被提到了前所未有的高度——人社部要求到2016年所有的統(tǒng)籌地區(qū)都必須上線智能審核系統(tǒng)，以遏制醫(yī)保基金的濫用和浪費。
          人社部要求，2015和2016兩年內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的全覆蓋，這使得2015年成為醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)落地元年。
          前文提及的五部委去年11月出臺的《意見》，又為醫(yī)保智能監(jiān)控加了一把火。《意見》提出，到2017年底，公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制監(jiān)測和考核機(jī)制逐步建立健全。
          市場機(jī)構(gòu)認(rèn)為，為減少不合理醫(yī)療醫(yī)藥費用支出，政策需要大力推動醫(yī)保控費，醫(yī)保控費將加速普及，潛在市場規(guī)模達(dá)千億級別。
          上市公司中，海虹控股已與180多個地級市醫(yī)保局簽訂協(xié)議，進(jìn)行醫(yī)保控費審核;衛(wèi)寧健康積極布局醫(yī)保控費業(yè)務(wù)，已與山西醫(yī)保中心等地合作。
          去年，萬達(dá)信息、東軟集團(tuán)、中國平安等也紛紛搶占市場，與多家省市簽訂協(xié)議升級醫(yī)保管理系統(tǒng)。
          海虹控股下屬的中公網(wǎng)2015年9月和10月分別與湛江和岳陽簽訂了第三方服務(wù)委托協(xié)議，對兩市的基本基金進(jìn)行審核、支付、評價以及參保人服務(wù)。
          記者在杭州、金華、岳陽等地調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，政府的迫切需要激發(fā)了潛在商機(jī)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)紛紛引入專業(yè)的第三方公司，聯(lián)合共建智能監(jiān)控平臺，在不動用醫(yī)保基金一分錢的條件下，對于建立合理控費機(jī)制和抑制道德風(fēng)險產(chǎn)生良好的效果。
          但是，囿于相關(guān)政府采購法律法規(guī)的限制，地方財政所能支付的費用不足以彌補(bǔ)第三方公司的成本，這塊市場的發(fā)展也遇到政府如何購買服務(wù)和第三方機(jī)構(gòu)盈利模式的瓶頸。
          海虹控股副總裁上官永強(qiáng)告訴記者，建立第三方支付評審中心是海虹互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的重要布局，在代表支付方的基礎(chǔ)上，海虹利用“互聯(lián)網(wǎng)+”在減少醫(yī)保基金跑冒滴漏的過程中，還可以通過資源整合切實給參保人帶來實惠。
          長江證券一份研報稱，海虹PBM(醫(yī)療福利管理)的合理盈利點包括：一是醫(yī)保控費審核“小助手”的服務(wù)費——根據(jù)醫(yī)保基金規(guī)模的不同，收取地級市統(tǒng)籌單位50萬~300萬的年服務(wù)費。
          二是在湛江模式中，醫(yī)保基金全權(quán)管理“管家”的服務(wù)費，保守預(yù)計理應(yīng)獲得千萬量級的年服務(wù)費等等，研報預(yù)計PBM業(yè)務(wù)市場空間測算超過12.3億元的年服務(wù)費收入。
          然而，第三方醫(yī)保智能監(jiān)控機(jī)構(gòu)所面臨的現(xiàn)實，遠(yuǎn)沒有研報所描繪的那么美好。
          上官永強(qiáng)表示，由于受到政府采購法規(guī)政策的影響，醫(yī)保審核和第三方支付評審的服務(wù)費都無法納入政府預(yù)算，政府只能以軟件建設(shè)費用的名義一次性支付少量的數(shù)額，這使得企業(yè)在這一業(yè)務(wù)上難以盈利。
          上官永強(qiáng)建議，將第三方機(jī)構(gòu)管理服務(wù)費納入日常財政預(yù)算，對公共服務(wù)外包進(jìn)行合理付費。同時，針對多元化社會保障體系的發(fā)展趨勢，政府相關(guān)部門應(yīng)該研究多元化的支付方式和指標(biāo)體系，以滿足第三方社會組織在為商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等提供專業(yè)化管理服務(wù)的同時，使其能夠獲得合理的業(yè)務(wù)收入。

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